Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

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Elli02
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von Elli02 » Montag 19. August 2013, 20:50

Hallo mama2012,
ja genau, da meine ich - das Gehirn wohl mehr als das Auge, wobei in geringem Maß wohl auch eine Art Akkomodation möglich ist, obwohl das ja eigentlich nicht mehr geht.
Besonders Kinder sind in der Kompensation wohl sehr gut. Erklärbar ist das vermutlich gar nicht.
Eigentlich "dürfte" man ja auch bei Aphakie ohne Sehilfe so gut wie nichts "sehen" - damit meine ich natürlich scharfes Sehen, denn "blind" ist man dann ja nicht.
Ich finde aber, man kommt auch ganz gut ohne Linsen / Brille zurecht, wenn es mal sein muss. Sogar "lesen" (d.h. Schrift entziffern) geht.
Aber darüber wurde an anderer Stelle ja schon berichtet.

Viel mehr beschreiben kann ich da gar nicht - ich hoffe, es ist nun deutlicher, was ich meine.
Viele Grüße
Elli02

glupsch
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von glupsch » Dienstag 20. August 2013, 10:45

Mama2012, es ist auch nicht so, dass ich meine Kontaktlinsen noch "auftrage", obwohl die Staerke schon laengst nicht mehr stimmt. Bei Erwachsenen aendert sich die Staerke einfach nur sehr langsam oder ueberhaupt nicht, sodass man sie eben mehrere Jahre haben kann und trotzdem gut versorgt ist.
Letztlich ist es ja auch ein Sicherheitsrisiko, wenn ich mit der falschen Linsenstaerke unterwegs bin, v.a. im Strassenverkehr.

Ein bisschen entspannter seh ich das bei meiner Starbrille, die ist in der Tat schon eine ganze Weile ca. 2dpt zu stark. Allerdings trage ich sie so selten, dass mich das eigentlich nicht stoert - zum abends auf der Couch sitzen und lesen, wenn die Augen die KL mal nicht mehr wollen, geht es ja auch so.

Aber es stimmt, was Du sagst: Ich selbst merke, was ich sehe und inwieweit es mich stoert, wenn die Staerke nicht perfekt passt. Du als Mutter kannst Dich da ja nicht in Dein Kind reinversetzen.

Die gleiche Erfahrung wie Elli02 mache ich auch - das Gehirn ist anscheinend ziemlich gut drin, durch irgendwelche Tricks die Mankos der Augen auszugleichen. Stellt Euch mal vor, als Mutter oder Vater seht Ihr das aphake Kind (schon etwas aelter) morgens gaehnend und ohne Sehhilfe in die Kueche tapsen und sich erstmal einen Tee machen. Spaetestens beim kochenden Wasser wird Euch doch angst und bange, oder? Dabei geht das ohne Sehhilfe genauso gut und sicher wie mit :)
Man sieht nur mit dem Herzen gut. Das Wesentliche ist für die Augen unsichtbar.
- Antoine de Saint-Exupéry, Der kleine Prinz

mama2012
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von mama2012 » Montag 23. September 2013, 20:06

Ein kleines Update von unserer KK-Story:
Kasse hatte 1. und 2. Glaspaar übernommen, beim 3. uns nur mit Festbetrag abspeisen wollen ("das müßen alle zahlen, gewöhnen Sie sich dran!"). Nach einem ausführlichen Widerspruch mit ärztlichen und therapeutischen Stellungnahmen gab uns letztlich der MDK Recht, und es wurde der gesamte Glaspreis (500€) übernommen.
Nach 3 Monaten gab es nun eine neue Verordnung (auf beiden Augen zusammen eine Änderung von 8dpt., sowie ein riesiger Wachstumsschub) und der Kostenvoranschlag vom Optiker (420€ für Lentikulargläser) wurde von der Kasse innerhalb von 10d vollständigt bewilligt.
Hätte die Postfrau umarmen können :-)

merin
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von merin » Montag 23. September 2013, 21:01

Da hat das Kämpfen ja geholfen!

mama2012
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von mama2012 » Dienstag 24. September 2013, 10:50

Ja, das Kämpfen hat sich (vorerst) gelohnt. Mal abwarten, wie es in der Zukunft entschieden wird. Ich berichte weiter!

anna1287
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von anna1287 » Donnerstag 26. September 2013, 10:08

Hallo,

ich bin neu hier und habe auch ein Problem mit der Kasse. Unsere Tochter ist fünf Monate alt und hat den Katerakt nur auf der linken Seite. Sie wurde mit fünf Wochen operiert und hat seit sie acht Wochen alt ist eine Kl. Jetzt braucht sie zusätzlich eine Brille. Die KK weigert sich die Kosten zu übernehmen. Wie sollte ich weiter vorgehen?
Lg Anna

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von merin » Donnerstag 26. September 2013, 13:20

Widerspruch einlegen und diesen begründen. Was genau schreibt denn die Kasse bzw. was will sie nicht übernehmen?

anna1287
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von anna1287 » Donnerstag 26. September 2013, 14:06

Wir waren zur Nachsorge in der Klinik. Dort wurde uns gesagt, dass wohl ab Januar eine Brille erforderlich wäre und dass wir uns im Vorfeld schon einmal bei der Kasse informieren sollten. Also habe ich dort angerufen und eine sehr unfreundliche dame teilte mir mit, dass sie zu einer Brille, egal ob spezialbrille oder nicht, nur der gesetzliche Zusatzbetrag gezahlt wird. Da Ida noch so klein ist sollten wir sparen, da sie bestimmt noch öfter eine neue Brille brauchen würde.
Ich war sprachlos...
Naja unser Augenarzt meinte wir sollten auf jeden Fall kämpfen und er würde uns dabei unterstützen. Leider ist Ida das erste Starkind das er behandelt.

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von merin » Donnerstag 26. September 2013, 14:23

Achso. Das sagt ja noch gar nichts. :wink: Da kann die Dame von der Kasse auch erstmal gar nichts anders sagen. Die gesetzlichen Zuzahlungen sind das, was sie zahlen müssen. Mehr zahlen sie meist nur dann, wenn die Verordnung begründet eine nicht in der Zuzahlungstabelle enthaltene Leistung enthält. Und ob das der Fall sein wird, wissen wir noch nicht, weil noch nicht klar ist, was das dann für eine Brille wird. Wenn Ihr das dann genau wisst, dann können wir hier knobeln, was am besten auf dem Rezept stehen soll, ob es ggf. sinnvoll ist, dass so zu formulieren, dass eine Einzelfallentscheidung nötig wird. Die ergibt dann meist eine höhere Zuzahlung.

Beispiel: Wir haben bei beidseitiger Katarakt eine Bifokalstarbrille mit Franklingläsern, weil das die einzige Versorgung ist (keine Kontaktlinse). Dafür hat die Kasse nun schon zum zweiten Mal nach Kostenvoranschlag knapp 1000 Euro bewilligt. Wir zahlen dann ca. 200€ zu. Die Situation wäre aber wieder anders, wenn das Kind KL trüge, weil dann die Brille eine andere Funktion hätte. Also: Abwarten, Tee trinken und sich aufregen, wenn es drauf ankommt (was vielleicht gar nicht nötig wird).

anna1287
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von anna1287 » Donnerstag 26. September 2013, 14:26

Na das macht Mut :D
Als hätte man nicht genug um die Ohren.

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von mama2012 » Dienstag 8. April 2014, 12:45

Also nach einem Jahr Kampf um alle neuen Brillengläser, jedesmal mit Widerspruch und letztendlicher Kostenübernahme haben wir die neuen Gläser (Bifo-Star) im 1. Anlauf komplett bezahlt bekommen.

Als Tipp: Nutzt im Widerspruch immer das SGB und das durch Hilfsmittel keine neuen Leiden entstehen dürfen!
Wir haben von der 1.Brille an damit argumentiert und das dünnstmögliche/leichteste Glas gerechtfertigt. Denn nur damit können Deformierungen des Nasenrückens und allg. Haltungsschäden verhindert werden.

mama2012
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von mama2012 » Mittwoch 28. Januar 2015, 22:45

Huhu! Ich kopiere mal einige Zeilen unserer (erfolgreichen) Widersprüche hier rein...vielleicht kann es ja jemand für sich verwenden. Wir argumentieren im Widerspruch immer auf Einzelfallentscheidung, da für den Festbetrag das Hilfsmittel (Brillenglas) nicht beschafft werden kann. Text ist von einem Juristen geschrieben, deshalb "fachchinesisch" :-)

"Es besteht ein die bewilligte Festbetragserstattung übersteigender Anspruch auf Hilfsmittelgewährung.

a)
Die in § 36 SGB V enthaltene Ermächtigung der Krankenkassenverbände, für Hilfsmittel Festbeträge festzusetzen, ist zwar grundsätzlich verfassungsgemäß (vgl. BVerfG vom 17.12.2002, 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95). Allerdings wird im Rahmen dieser Entscheidung darauf hingewiesen, dass der Gesetzgeber das Sachleistungsprinzip nicht aufgegeben hat und objektiv erforderliche Hilfsmittel dem Versicherten als Sachleistung ohne Eigenbeteiligung erhalten bleiben müssen (vgl. BVerfG a.a.O., Rn.138 – 140 der Entscheidungsgründe):

„[138] 2. Ob die Festbetragsfestsetzung im Ergebnis dem gesetzlichen Leistungsauftrag der Krankenversicherungsträger genügt, ist vorliegend nicht zu prüfen. Nach dem Vortrag in der mündlichen Verhandlung zur Versorgung mit Hilfsmitteln besteht allerdings Anlass darauf hinzuweisen, dass der Gesetzgeber das Sachleistungsprinzip nicht aufgegeben hat.

[139] Soweit in den Gesetzesmaterialien erwähnt wird, es könne sich vorübergehend - insbesondere in der Anfangsphase - ergeben, dass für den Festbetrag kein Mittel auf dem Markt zur Verfügung stehe, so dass Versicherte sogar notwendige Mittel nur mit Zuzahlung erhalten könnten (vgl. BT-Drucks 11/2237, S. 176), findet dies im Gesetzestext keine Stütze. Die Versicherten müssen sich nicht mit Teilkostenerstattung zufrieden geben. Im Arzneimittelsektor muss eine für die Therapie ausreichende Vielfalt erhalten bleiben; im Hilfsmittelsektor muss die Versorgung mit ausreichenden, zweckmäßigen und in der Qualität gesicherten Hilfsmitteln als Sachleistung gewährleistet sein. Welche Bedeutung insoweit dem Zusatz "im Allgemeinen" in § 35 Abs. 5 Satz 1 in Verbindung mit § 36 Abs. 3 SGB V zukommt, werden die Gerichte zu klären haben. Die Landesverbände haben jedenfalls bei der Festsetzung der Festbeträge darauf zu achten, dass sie den gesetzlichen Rahmen nicht verletzen.

[140] Eine Abkehr vom Sachleistungsprinzip wäre von so erheblicher Tragweite für das System der gesetzlichen Krankenversicherung, dass nur der Gesetzgeber selbst sie verantworten könnte. Er hat diese Entscheidung ersichtlich nicht getroffen und sie auch - ungeachtet der Frage nach ihrer verfassungsrechtlichen Zulässigkeit - nicht in das Gestaltungsermessen der Verbände gegeben. Feste Zuzahlungen oder prozentuale Beteiligungen, die nur den allgemeinen Sparzwang kennzeichnen, nicht aber als Merkmale für die Auswahl wirtschaftlicher Mittel im Rahmen der gesamten Angebotspalette taugen, waren nicht gewollt. Insoweit weist die Bundesregierung darauf hin, dass Vorschläge dieser Art einen Systemwechsel zur Folge hätten, der vom Gesetzgeber nicht gewollt war. Das Sachleistungsprinzip sollte den Versicherten im unteren Preissegment erhalten bleiben. Sollte sich ergeben, dass Versicherte, die Hilfsmittel benötigen, diese - abgesehen von äußersten und eher zufälligen Ausnahmen - nicht mehr als Sachleistung ohne Eigenbeteiligung beziehen können, weil zu diesen Konditionen die Leistungserbringer mit den Krankenkassen nicht mehr die nach § 2 Abs. 2 Satz 2 SGB V vorgesehenen Verträge abschließen, wären die Verbände ihren Aufgaben nach den §§ 35, 36 SGB V nicht gesetzeskonform nachgekommen.“


b)
Hiernach kommt eine leistungsbegrenzende Wirkung der Festbetragsfestsetzung dann nicht in Betracht, wenn mit den in Rede stehenden Festbeträgen nur Hilfsmittel zu beschaffen wären, die zum Ausgleich der Behinderung des vorliegenden Ausmaßes objektiv nicht ausreichen würden und damit im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung nicht gewährleistet wäre (vgl. LSG Baden-Württemberg vom 24.09.2008 – L 5 KR 1539/07, Rn. 50 – 52 der Entscheidungsgründe).

Um das Vorliegen eines solchen Ausnahmefalles (in Form eines auf § 13 Abs. 3 SGB V gestützten Erstattungsanspruches) zu bejahen, genügt es für die Gewährung festbetragsüberschreitender Leistungen nicht, dass das in Rede stehende Hilfsmittel leistungsstärker, etwa mit zusätzlichen oder verbesserten Funktionen und Gebrauchsvorteilen ausgestattet ist, und es sich zum Behinderungsausgleich für den Versicherten deswegen besser eignet als die zum Festbetrag verfügbaren Hilfsmittel. Vielmehr muss das zum Festbetrag erlangbare Hilfsmittel zum Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreichen (vgl. erneut LSG Baden-Württemberg vom 24.09.2008 – L 5 KR 1539/07, a.a.O.).

c)
Es besteht daher im vorliegenden Einzelfall ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für ein Hilfsmittel über die Festbeträge für Bifokalgläser (mit extra großem Nahteil) hinaus nach § 13 Abs. 3 SGB V. In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass geeignete Bifokalgläser (mit extra großem Nahteil) zum Festbetrag am Markt nicht erhältlich sind, eine Versorgung von unserem Sohn zu Festbeträgen daher unmöglich ist."

merin
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von merin » Donnerstag 29. Januar 2015, 13:40

Das ist aber sicher für einige hier hilfreich. Danke!

mama2012
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von mama2012 » Donnerstag 29. Januar 2015, 20:48

Gerne! Wir haben damit, wie gesagt, nach 2 Jahren Kampf Recht bekommen und die KK zahlt jetzt (ohne MDK-Gutachen und Co) die Grundgläser voll. Ich drück euch allen die Daumen, bleibt hartnäckig!

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