Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

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mama2012
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Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von mama2012 » Freitag 14. Juni 2013, 00:05

Hallo ihr Lieben!

Habe bis heute Mittag große Stücke auf unsere Krankenkasse gehalten, da sie Gläser bisher komplett übernommen haben (außer Hartschicht). Den aktuellen Kostenvoranschlag unseres Optikers bewilligen sie nun nicht mehr. Sie wollen nur noch den Festbetrag überweisen, so dass wir pro Brille auf etwa 400€ (nur Gläser!) sitzen bleiben. Bisher brauchte der kleine Mann (knapp 7 Monate) etwa alle 6 Wochen neue Gläser.... :(

Möchte gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen. Habt ihr ein paar schlagfertige Argumente? Einige hier im Forum bekommen die Kosten ja anstandslos.

Mir hat es heute am Telefon die Tränen in die Augen getrieben, als die KK mir die Entscheidung mitteilte. Es wird ja immer mehr, dann Bifokalbrille und Bifokal-Starbrille und die KL mit dem kompletten Zubehör......Wie bezahlt ihr das nur alle? Wir wollen dünnstmögliche Gläser, er ist so mini und wiegt noch nicht mal ganz 6kg, da kann ich doch keine 1,5cm Glas auf die Nase basteln, so dass die Brille über 20g wiegt. Dann können wir gleich zum HNO wegen abstehender Ohren und zum Gesichtschirurgen wegen deformiertem Nasenrücken. Wo bitte ist da die Logik?!

mama2012
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von mama2012 » Samstag 10. August 2013, 20:53

Es lohnt sich zu kämpfen: Der MDK hat uns Recht gegeben und die Kasse zahlt auch diesmal die kompletten Gläser (außer Hartschicht). Ich berichte weiter, was mit den nächsten Brillenverordnungen passiert.....

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von merin » Donnerstag 15. August 2013, 14:04

Wie genau habt ihr das angestellt? Bei uns steht auch bald eine neue Brille an....

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von mama2012 » Freitag 16. August 2013, 23:24

Kasse hat Festbetrag für Lentikulargläser von knapp über 100€ pro Glas bewilligt. Haben dem widersprochen, da für uns eine Differenz von mehreren hundert € blieb (um die 400€). Kasse hatte argumentiert, er hätte KL und wäre damit ausreichend versorgt.
Im Widerspruch haben wir auf die Ausführungen des G-BA (Gem. Bundesausschuss) hingewiesen, in dem deutlich steht, dass Aphakie eine Doppelversorgung (KL+Brille) zuläßt.

Über den jetzigen Widerspruch hat letztlich wohl ein MDK-Gutachten entschieden. Aber uns eben Recht gegeben, da die Begründung der Kasse Quatsch war. Nächste Woche ist eine Skiaskopie, vielleicht gibt es dann schon das nächste Rezept?! Ich berichte weiter, welche neuen Gründe genutzt werden
Wir denken aber sie werden es weiterhin immer wieder ablehnen und wir müßen jedesmal von vorn streiten.
Ich wünsche mir so sehr, dass kein Aphaker um das bestmöglichste Brillenglas streiten müßte. Man ist durch die Aphakie schon eingeschränkt genug.

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von merin » Samstag 17. August 2013, 12:52

Lentikulargläser - das heißt, dass ist keine Bifokal-Starbrille, oder? Da haben wir nämlich als beste Versorgung Franklinglas und das ist nochmal eine Ecke teurer. Leider.

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von mama2012 » Samstag 17. August 2013, 14:42

Genau, es ist derzeit eine reines Lentikularglas (quasi eine Lupe auf einem normalen Glas, sieht aus wie ein Spiegelei :wink: )

Der Kurze ist jetzt 9 Monate und bisher nur für die Nähe versorgt. Wenn wir auf Fernlinsen+Bifokalbrille umsteigen, dann soll diese wohl ein Executivglas haben (nach meinen Recherchen ebenfalls Franklinglas genannt, oder?), damit Nahteil über komplette Breite geht.
Ich möchte als Ersatz, er trägt regelmäßig auch tageweise die Brille, gerne eine Bifokal-Starbrille.
Der Optiker hat mir grob mal die Preise gerechnet und mir wurde gleich schlecht. Deshalb möchte ich unbedingt, dass wir mit der Kasse ein Lösung finden. Ich bin soweit auch vorm Sozialgericht zu klagen, denn er wird ein Leben lang teure Gläser brauchen. Und die Logik, warum Gläser für Kinder und Erwachsene in solchen extremen Stärken nicht anstandslos vollständig getragen werden, verstehe ich nicht.

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von merin » Samstag 17. August 2013, 20:00

1200€ war unser Preis. Und dabei hat der Optiker uns das Brillengestell (ohnehin nur 50€ weil Sonderangebot wegen Auslaufmodell) geschenkt. Davon hat 1000€ die Kasse getragen. Aber auch die übrigen 200€ sind ja nicht mal eben aus der Portokasse zu zahlen.

Als Ersatzbrille hat wie nie eine Bifo, das war auch okay. Aber nun, wo sie nur noch Brille trägt, finde ich, sollte diese auch optimal sein. Ich frage mich, wie das die Erwachsenen hier machen, die nicht implantiert sind. Da zahlt ja die Kasse dann gar nichts mehr, oder seh ich das falsch?

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von mama2012 » Samstag 17. August 2013, 20:29

Ich denke, du siehst das völlig richtig!

Am Anfang dachte ich auch, ja ab und an mal etwas zu zahlen, aber wir alle wissen ja bestens wie hoch die Mehrkosten sind. Kontaktlinsenzubehör, Pflege, Brillengestelle, Veredlungen... und dann auch noch fast die ganzen Glaskosten. Mit einem Juristen in der Familie nehmen wir das Streiten auf uns!

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von Elli02 » Sonntag 18. August 2013, 18:34

Hallo merin,
als "nicht implantierter Erwachsener" habe ich Kontaktlinsen (ca. 320,- € alle paar Jahre) plus Pflegemittel.
Das ist erschwinglich, wenn auch nicht fair, dass es von der Kasse nicht getragen wird.
Eine Brille habe ich nicht, nur eine uralte Lesebrille, die ich fast nie brauche.

Gruß,
Elli02

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von merin » Sonntag 18. August 2013, 19:03

Danke Elli. Du verzichtest also im Alltag auf die Korrektur für die Nähe? Oder hast Du Bifo-Linsen?

glupsch
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von glupsch » Montag 19. August 2013, 12:01

Ich muss mich Elli anschliessen: Ohne spezielle private Zusatzversicherung bleibt man als Erwachsener komplett auf den Kosten sitzen - es sei denn, die Sehleistung ist auf dem besseren Auge mit Brille nicht mehr als 30%. So schlecht seh ich zum Glueck doch nicht :wink: Oder wenn die Ausgaben einen bestimmten Prozentsatz des Jahreseinkommens uebersteigen, da kenn ich mich aber gar nicht aus.

Bei mir sind das harte Kontaktlinsen alle paar Jahre, ich glaub beim letzten Mal hab ich so um die 250 Euro das Stueck gezahlt, aber das war vor vier Jahren. Plus Pflegemittel (Boston Advance), ist zwar nicht das billigste, aber mir immer wieder als das beste empfohlen - kauf ich grundsaetzlich online im Multipack, weil viel billiger als vor Ort beim Optiker.
Dazu eine Gleitsichtbrille fuer die Naehe (letzten Sommer in den USA gekauft, waren knapp 500$, von denen aber den groesseren Teil meine dortige Versicherung gezahlt hat) - die wird jetzt aber sicher auch 5 Jahre oder mehr halten.
Und dann noch eine Bifokal-Starbrille (normal, keine Franklin-Glaeser) - die ist aber schon ueber 10 Jahre alt, so dass ich zum Preis grad ueberhaupt nichts sagen kann.

Alles in allem sind die Ausgaben zwar aergerlich, aber da man als Erwachsener doch wesentlich seltener Ersatz braucht, schon zu verschmerzen. Auch wenn ich es grundsaetzlich auch nicht fair finde, dass die Kasse nichts zahlt. Ein bisschen was gibt's immerhin indirekt ueber den Behindertenfreibetrag bei der Einkommenssteuer.
Man sieht nur mit dem Herzen gut. Das Wesentliche ist für die Augen unsichtbar.
- Antoine de Saint-Exupéry, Der kleine Prinz

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von Elli02 » Montag 19. August 2013, 14:07

Hallo merin,
nein, ich habe keine Bifolinsen. Eine Linse ist etwas besser für die Nähe, die andere für die Ferne - der Unterschied ist aber nur minimal.
Ich merke es so nicht, nur wenn ich jeweils mit nur einem Auge sehe.
Ich habe das Gefühl, dass man praktisch viel mehr kompensieren kann als man "theoretisch dürfte" - wenn du verstehst, was ich meine.
Ich komme mit den Linsen ohne zusätzliche Brille gut zurecht (90%), beim Autofahren wie im Büro oder beim Lesen. Wichtig ist in der Nähe aber genug Licht.
Auch unser Sohn ist nicht "abhängig" von seiner Bifobrille und läuft oft ohne herum.

Viele Grüße
Elli02

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von mama2012 » Montag 19. August 2013, 16:10

Hallo Elli02,
Ich habe das Gefühl, dass man praktisch viel mehr kompensieren kann als man "theoretisch dürfte" - wenn du verstehst, was ich meine.
Kannst du das bitte genauer erklären? Meinst du Augen und Hirn sind fähiger, als man denkt?

Grüße!

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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von mama2012 » Montag 19. August 2013, 19:22

Habe in letzter Zeit viel über meine Einstellung zu den Brillen und KL nachgedacht, und warum ich mehr "fordere" als die Kasse bereit ist zu zahlen. Und ich denke es macht einen Unterschied, ob man selber betroffen ist (also selber aphak ist/war) oder eben "nur" das Kind. Ihr, die selber Betroffenen, wißt was ihr sehen könnt und wo es Schwierigkeiten gibt. Ich, als "nur" betroffene Mama, kann es nicht aus der Erfahrung abschätzen, sondern bin doch ein ganzes Stück weit auf mein Bauchgefühl angewiesen. Und das sagt mir, ich muss alle technischen Möglichkeiten nutzen, um meinem Sohn eine bestmögliche Entwicklung zu ermöglichen.
Und deshalb sehe ich die Versorgung sehr engstirnig. Ein Wechsel der KL oder Gläser erst bei einer Änderung um 2dpt. ist für mich unvorstellbar.
Aber jeder hört da auf sein Bauchgefühl oder greift eben auf seine Erfahrung zurück. Wahrscheinlich lebt man auch etwas ruhiger, wenn man sich nicht immer gleich zu viele Sorgen macht.

Wir kämpfen weiter und berichten hoffentlich über Erfolge, die euch dann vielleicht auch einen Nutzen bringen!

merin
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Re: Kasse zahlt nur noch Festbeträge, Ideen für Widerspruch?

Beitrag von merin » Montag 19. August 2013, 19:35

mama2012 hat geschrieben:Hallo Elli02,
Ich habe das Gefühl, dass man praktisch viel mehr kompensieren kann als man "theoretisch dürfte" - wenn du verstehst, was ich meine.
Kannst du das bitte genauer erklären? Meinst du Augen und Hirn sind fähiger, als man denkt?

Grüße!

Ich versteh es so, dass die Ärzte einem sagen, was möglich wäre und man aber oft mehr kann. Bei meiner Tochter ist es so, dass sie manchmal auch weniger kann, wo die Frühförderin sagt das kenne sie von anderen Kindern mit Sehschwäche aber es gebe keine Erklärung dafür.

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